篩查測試同意書

EN | 简 | 繁

2781768 安大略有限公司 o/s FH HEALTH

COVID-19 快速篩查測試信息表

FH Health提供的COVID-19測試是篩查性質的測試。更快的檢測速度和更快的檢測結果意味著更好的識別和隔離疾病，以最終減少社區傳播。這意味著我們的成員及其家人們可以盡快的回到工作和學習中。

FH Health使用加拿大衛生部認可的PCR快速測試技術，該技術能夠可靠地檢測COVID-19病毒的存在。樣本的收集工作由注冊護士負責，並由持牌的醫療專業人員進行監督。我們安全的數字系統允許用戶預訂測試並保密地接收其檢測結果。所有測試，材料和處理均獨立完成。我們不會訪問公開可用的COVID-19資源。

FH Health提供兩種類型的篩查測試：

1. 作為組織的COVID-19工作場所所篩查計劃的一部分，對其組織進行篩查和監視測試。例如這可能包括雇主，學校，托兒所，教堂或其他組織要求的個人及其家庭成員進行COVID-19篩查測試，並為此目的而尋求FH Health的幫助。

2. 針對個人的COVID-19測試。該測試僅限于不符合省級COVID-19測試且為第三方目的 (即返回工作，上學或出行目的)。

我們認識到需要為我們的服務維持高標准，並且在與患者的每次邂逅中保持隱私和機密性的重要性。請仔細查看以下信息。

同意書

選擇合適的COVID-19篩查服務類型：

組織的篩查和監視測試：

您的組織已聘請FH Health為員工及其家人，承包商提供工作場所計劃的一部分的COVID-19篩查和監視測試；和/或支持學生，教職人員測試的學校計劃。篩查和監視測試旨在幫助組織識別有無症狀或在症狀發展之前被感染的個體。以便可以采取措施防止進一步的傳播。您的組織已安排您去我們其中一家診所就診，或進行移動樣本采集以進行測試。在您同意批准的情況下，您的組織負責開發其COVID-19的篩查程序，並已確定何時建議進行測試。

COVID-19 個人測試:

FH Health在有限的情況下僅出于第三方目的 (即工作，學校或出行目的) 要求進行COVID-19測試的個人進行COVID-19的測試。

重要事項：

FH Health不會根據安大略省衛生部的測試指南為有資格在省級門診進行COVID-19測試的個人提供COVID-19測試。這包括有症狀的個體，他們已經暴露于當地公共衛生或COVID Alert應用程序通知的確診病毒病例中，居住或工作在當地公衆標識為COVID-19爆發的環境中的衛生部門。需要針對上述目的進行測試的個人，應酌情遵循其醫療保健提供者/安大略省公共衛生官員的指導，並遵循安大略省公共衛生指南和/或視情況訪問安大略省COVID-19評估中心。

同意進行COVID-19篩查測試

FH Health已被我的組織聘用，以提供COVID-19 (SARS-CoV) 篩查測試，作為其工作場所COVID-19篩查測試計劃 (篩查計劃) 的一部分。  

請根據需要選擇：

我被要求 (或邀請，如果適用) 參加我組織的篩查計劃 (即員工，學生，教職員工) 

或

我的孩子或其他由我替代的決策者的家屬被要求 (或邀請，如果適用) 參加我組織的篩查計劃 (即家屬)    

或 

我被要求 (或邀請，如果適用) 參加我的家庭成員組織 (即家庭成員) 的篩查計劃 

或 

我已要求進行COVID-19測試並據此證明，並表示我已閱讀《COVID-19快速篩查測試信息》和省級COVID-19測試指南，但我不符合COVID-19測試的資格標准 (即有症狀的，已暴露于當地公共衛生或COVID-19 Alert應用通知的確診病毒病例中，或在當地公共衛生部門確定具有COVID-19爆發環境中生活或工作)。我要求僅出于第三方目的 (即工作，學習或旅行) 進行COVID-19測試。

  1. 我已了解COVID-19篩查測試將有FH Health執行。該測試將由FH Health醫生要求，FH Health護士將使用深鼻拭子收集樣本。

  2. 在您預約的當日，FH Health護士將向您詢問一些問題以進行快速症狀檢查；並在淺鼻腔內進行兩側鼻前拭子。該測試不具備任何侵入性，並且在30秒之內完成。您的樣本將由FH Health，或將被送到認可的實驗室進行處理。測試結果將通過電子郵件的方式發送給您。

  3. 我已了解在提供COVID-19篩查服務時，FH Health及其員工必須收集，使用，保留和披露我的個人健康信息 (PHI)，並在必要時于外部實驗室共享此類PHI。我了解FH Health使用在線數字系統進行預訂，並使用電子郵件來發送結果。我已審查並同意接受FH Health的隱私政策和使用條款的約束。除了出于提供COVID-19測試服務目的的收集，使用和披露PHI之外，我同意我的PHI可以用于以下目的：

    1. 確保篩查程序的有效運作；

    2. 向我的組織提供有關COVID-19測試結果呈陽性的信息；

    3. 向FH Health醫生提供結果，FH Health醫生將根據法律要求將任何陽性COVID-19測試結果報告給公共衛生部。

  4. 我已了解我的COVID-19測試結果將通過我提供的電子郵件地址傳達給我。使用此技術可能會層架第三方無意間泄露或攔截我的PHI的風險。技術故障和技術問題可能會導致PHI丟失和/或延遲，中斷。FH Health和醫生對與傳達結果相關的任何技術故障或技術問題概不負責。如果我不同意接收電子郵件，我將通知FH Health以便進行其他安排。

  5. 我已了解如果我的測試表明我對COVID-19呈陽性，將會通過電子郵件與我聯系。此外，我已了解FH Health會將陽性測試結果通知我的組織以確保工作場所的安全。

  6. 我已了解如果我的測試表明我對COVID-19呈陽性，則醫生會依據法律要求將其報告給公共健康組織。我們將向公共衛生部提供我的姓名，地址和電話號碼以便進行聯系人跟蹤並根據需要提供COVID-19的支持。

  7. 我同意如果我的測試表明COVID-19呈陽性結果，我將咨詢公共衛生和/或我自己的家庭醫生或醫療保健提供者，以獲取我的病史和個人健康的具體建議。

  8. 我理解並同意此同意書將適用于本次樣本采集，以及在未來“篩查計劃”下的樣本采集。

  9. 我可以拒絕參加未來的COVID-19篩查測試和/或向FH Health的隱私官提供書面通知，以撤回對PHI的收集，使用和披露的同意書。我已了解任何撤回的同意書都不具有追溯力。

  10. 我被告知有關COVID-19篩查測試的性質，預期收益，風險，副作用，替代措施；並為有機會或已提出有關COVID-19篩查測試的問題感到滿意。

我同意接受COVID-19篩查測試，並同意按照此表格所述收集，使用和披露我的PHI。

通過選擇“我接受”按鈕，您將以電子方式簽署本協議。您同意您的電子簽名與本協議中手動簽名的法律等效。