筛查测试同意书

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2781768 安大略有限公司 o/s FH HEALTH

COVID-19 快速筛查测试信息表

FH Health提供的COVID-19测试是筛查性质的测试。更快的检测速度和更快的检测结果意味着更好的识别和隔离疾病，以最终减少社区传播。这意味着我们的成员及其家人们可以尽快的回到工作和学习中。

FH Health使用加拿大卫生部认可的PCR快速测试技术，该技术能够可靠地检测COVID-19病毒的存在。样本的收集工作由注册护士负责，并由持牌的医疗专业人员进行监督。我们安全的数字系统允许用户预订测试并保密地接收其检测结果。所有测试，材料和处理均独立完成。我们不会访问公开可用的COVID-19资源。

FH Health提供两种类型的筛查测试：

1. 作为组织的COVID-19工作场所所筛查计划的一部分，对其组织进行筛查和监视测试。例如这可能包括雇主，学校，托儿所，教堂或其他组织要求的个人及其家庭成员进行COVID-19筛查测试，并为此目的而寻求FH Health的帮助。

2. 针对个人的COVID-19测试。该测试仅限于不符合省级COVID-19测试且为第三方目的 (即返回工作，上学或出行目的)。

我们认识到需要为我们的服务维持高标准，并且在与患者的每次邂逅中保持隐私和机密性的重要性。请仔细查看以下信息。

同意书

选择合适的COVID-19筛查服务类型：

组织的筛查和监视测试：

您的组织已聘请FH Health为员工及其家人，承包商提供工作场所计划的一部分的COVID-19筛查和监视测试；和/或支持学生，教职人员测试的学校计划。筛查和监视测试旨在帮助组织识别有无症状或在症状发展之前被感染的个体。以便可以采取措施防止进一步的传播。您的组织已安排您去我们其中一家诊所就诊，或进行移动样本采集以进行测试。在您同意批准的情况下，您的组织负责开发其COVID-19的筛查程序，并已确定何时建议进行测试。

COVID-19 个人测试:

FH Health在有限的情况下仅出于第三方目的 (即工作，学校或出行目的) 要求进行COVID-19测试的个人进行COVID-19的测试。

重要事项：

FH Health不会根据安大略省卫生部的测试指南为有资格在省级门诊进行COVID-19测试的个人提供COVID-19测试。这包括有症状的个体，他们已经暴露于当地公共卫生或COVID Alert应用程序通知的确诊病毒病例中，居住或工作在当地公众标识为COVID-19爆发的环境中的卫生部门。需要针对上述目的进行测试的个人，应酌情遵循其医疗保健提供者/安大略省公共卫生官员的指导，并遵循安大略省公共卫生指南和/或视情况访问安大略省COVID-19评估中心。

同意进行COVID-19筛查测试

FH Health已被我的组织聘用，以提供COVID-19 (SARS-CoV) 筛查测试，作为其工作场所COVID-19筛查测试计划 (筛查计划) 的一部分。

请根据需要选择：

我被要求 (或邀请，如果适用) 参加我组织的筛查计划 (即员工，学生，教职员工)

或

我的孩子或其他由我替代的决策者的家属被要求 (或邀请，如果适用) 参加我组织的筛查计划 (即家属) 

或 

我被要求 (或邀请，如果适用) 参加我的家庭成员组织 (即家庭成员) 的筛查计划

或 

我已要求进行COVID-19测试并据此证明，并表示我已阅读《COVID-19快速筛查测试信息》和省级COVID-19测试指南，但我不符合COVID-19测试的资格标准 (即有症状的，已暴露于当地公共卫生或COVID-19 Alert应用通知的确诊病毒病例中，或在当地公共卫生部门确定具有COVID-19爆发环境中生活或工作)。我要求仅出于第三方目的 (即工作，学习或旅行) 进行COVID-19测试。

  1. 我已了解COVID-19筛查测试将有FH Health执行。该测试将由FH Health医生要求，FH Health护士将使用深鼻拭子收集样本。

  2. 在您预约的当日，FH Health护士将向您询问一些问题以进行快速症状检查；并在浅鼻腔内进行两侧鼻前拭子。该测试不具备任何侵入性，并且在30秒之内完成。您的样本将由FH Health，或将被送到认可的实验室进行处理。测试结果将通过电子邮件的方式发送给您。

  3. 我已了解在提供COVID-19筛查服务时，FH Health及其员工必须收集，使用，保留和披露我的个人健康信息 (PHI)，并在必要时于外部实验室共享此类PHI。我了解FH Health使用在线数字系统进行预订，并使用电子邮件来发送结果。我已审查并同意接受FH Health的隐私政策和使用条款的约束。除了出于提供COVID-19测试服务目的的收集，使用和披露PHI之外，我同意我的PHI可以用于以下目的：

    1. 确保筛查程序的有效运作；

    2. 向我的组织提供有关COVID-19测试结果呈阳性的信息；

    3. 向FH Health医生提供结果，FH Health医生将根据法律要求将任何阳性COVID-19测试结果报告给公共卫生部。

  4. 我已了解我的COVID-19测试结果将通过我提供的电子邮件地址传达给我。使用此技术可能会层架第三方无意间泄露或拦截我的PHI的风险。技术故障和技术问题可能会导致PHI丢失和/或延迟，中断。FH Health和医生对与传达结果相关的任何技术故障或技术问题概不负责。如果我不同意接收电子邮件，我将通知FH Health以便进行其他安排。

  5. 我已了解如果我的测试表明我对COVID-19呈阳性，将会通过电子邮件与我联系。此外，我已了解FH Health会将阳性测试结果通知我的组织以确保工作场所的安全。

  6. 我已了解如果我的测试表明我对COVID-19呈阳性，则医生会依据法律要求将其报告给公共健康组织。我们将向公共卫生部提供我的姓名，地址和电话号码以便进行联系人跟踪并根据需要提供COVID-19的支持。

  7. 我同意如果我的测试表明COVID-19呈阳性结果，我将咨询公共卫生和/或我自己的家庭医生或医疗保健提供者，以获取我的病史和个人健康的具体建议。

  8. 我理解并同意此同意书将适用于本次样本采集，以及在未来“筛查计划”下的样本采集。

  9. 我可以拒绝参加未来的COVID-19筛查测试和/或向FH Health的隐私官提供书面通知，以撤回对PHI的收集，使用和披露的同意书。我已了解任何撤回的同意书都不具有追溯力。

  10. 我被告知有关COVID-19筛查测试的性质，预期收益，风险，副作用，替代措施；并为有机会或已提出有关COVID-19筛查测试的问题感到满意。 

我同意接受COVID-19筛查测试，并同意按照此表格所述收集，使用和披露我的PHI。

通过选择“我接受”按钮，您将以电子方式签署本协议。您同意您的电子签名与本协议中手动签名的法律等效。